膜性肾病的治疗变迁(续) | 以史为鉴

原标题:膜性肾病的治疗变迁(续) | 以史为鉴

钙调磷酸酶按捺剂、吗替麦考酚酯和促肾上腺皮质激素

在原发性 MN 中也往往处方钙调磷酸酶按捺剂(环孢霉素或他克莫司),清淡行为第一或第二选择。

一项体系综述表现环孢霉素能够使 60% ~ 75% MN 患者的蛋白尿降矮。最大获好发生在 3 个月后。但是,大无数治疗有响答的患者在停药后会有肾病周围蛋白尿的复发。一项 RCT 表现行使幼剂量(0.05 mg/kg/d)他克莫司治疗 1 年能够使 72% 患者获得缓解,清淡是 PR。但是,折半治疗有响答的患者在他克莫司停药后的 6 个月内 NS 复发。

另一项 RCT 在 70 名 MN 伴不息 NS 或有 NS 并发症的患者中,比较了他克莫司 强的松治疗 12 个月 vs CYC 激素交替治疗 6 个月两栽方案的成果。在 24 个月时,他克莫司组和周期性治疗组别离有 60% 和 86% 的患者获得不息缓解,缓解后的复发率别离是 20% 和 5.7%。

行使 CYC 的患者闭经的风险较高,而行使他克莫司的患者可反性肾毒性的风险较高。除了治疗休止后复发的风险较高外,行使钙调磷酸酶按捺剂的主要忧郁闷照样是永远的肾毒性题目。这一风险能够议决选择正当的病人(肾枯竭和主要的高血压是已知的禁忌症)、仔细监测血肌酐和血压以及行使最幼维持剂量来最幼化。

还会行使吗替麦考酚酯(MMF)来治疗原发性 MN。一项回顾性钻研比较了 MMF(1 g bid*12 个月)和 CYC(1.5 mg/kg/d*12 个月)两栽治疗方案。两组均批准 MP 和隔天强的松治疗。12 个月时蛋白尿的缓解率在 MMF 组和 CYC 组别离是 66% 和 72%。MMF 组有 12 名(38%)患者经历了复发,CYC 组有 4 名(13%)患者复发。不良响答在 MMF 组和 CYC 组别离有 24 例(75%)和 22 例(69%)。

与此项钻研终局相背,得到阴性终局的是一项法国钻研,36 名患者被随机分至 MMF 单药治疗组(2 g/d*12 个月)或对症治疗组。两组获得缓解的患者数目异国不同。

肌注或皮下注射相符成促肾上腺皮质激素(ACTH)1 mg 每周两次,不息 1 年,在 5 例 MN 伴 NS 的患者中隐晦缩短了蛋白尿。相符成 ACTH 的成果被一项幼型 RCT 所证实,该试验纳入了 32 名 MN 伴 NS 的患者,随机分至肌注 ACTH 组(1 mg 每周 1 次 *12 个月)和糖皮质激素与烷化剂交替组(6 个月)。在平均随访 24 个月终结时,ACTH 组 16 名患者中有 15 名获得 CR 或 PR,周期治疗组 16 名患者中有 14 名获得 CR 或 PR。ACTH 组有 1 名患者主诉头晕,周期治疗组有 2 名患者展现主要的白细胞缩短。

另一项钻研将批准相符成 ACTH 的患者与批准 CYC 和糖皮质激素治疗 6 个月的患者进走了比较。结论是 ACTH 诱导高危 MN 患者病情缓解的成果不如 CYC。行使 ACTH 也与很众不良响答相关。一项文献的体系综述报道,149 名批准人造相符成 ACTH 或天然 ACTH 治疗的 MN 患者在 12 个月和 >24 个月随访时,CR 或 PR 的总比例别离是 64% 和 95%。该药的耐受性卓异,水肿和失眠是最常见的不良响答。

利妥昔单抗

利妥昔单抗(RTX)是一栽能议决众栽机制杀物化 CD20 淋巴细胞的单克隆抗体。15 年前,其疗效最初在 8 名 MN 患者中进走了验证,每周予以 RTX 375 mg/m2*4 周。4 周后,蛋白尿程度从平均 8.6±1.4 g/d 降至 3.8±0.8 g/d,安详维持在此程度。

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另一项不悦目察性钻研是在北美开展的。20 名患者批准了 4 周 RTX 治疗,6 个月后重复治疗一次,2 名无答答,4 名获得 CR,12 名获得 PR,1 名有限的答答,1 名复发,工程案例总的答答率是 80%。别名患者在注射 2.5 个月后发生肺热,另别名患者在注射后 5 个月发生急性心梗。

一项法国的回顾性众中央钻研报道了 28 名原发性 MN 患者的终局(其中 27 名患者行使 RTX 375 mg/m2* 2~4 周,1 名患者行使 1000 mg 单剂量)。12 个月时,CR 是 26%,PR 是 56%,总的答答率是 82.6%。3 名患者在治疗后 27 ~ 50 个月展现 NS 复发。单变量分析表现 eGFR<45 ml/min/1.73m2是对 RTX 治疗匮乏响答的一项自力展望因素。异国报道主要的不良事件。但是有 4 名患者物化亡,3 名患者发生癌症,4 名患者挺进至 ESRD。

现在有两项相关 RTX 的 RCT。在前瞻性随机众中央公开标签的 GEMRITUX 钻研中,75 名活检证实的 MN 患者被随机分至仅仅降蛋白尿治组(6 个月)和 RTX375 mg/m2 治疗组(第 1 天和第 8 天)。6 个月时两组的缓解率无隐晦性不同。但是在中位时间 17 个月的不悦目察期中,RTX 组 37 名患者中的 24 名(65%)发生 CR 或 PR,而对照组 38 名患者中的 13 名(34%)发生 CR 或 PR,有隐晦性不同。异国挑供相关复发的新闻。每组都有 8 例主要不良事件。在最主要的不良事件中,RTX 组 1 例患者发生心梗,1 例发生肠系膜缺血;对照组 2 例患者发生急性肾枯竭,1 例发生癌症。缓解的中位时间是 7 个月。

MENTOR 试验比较了 RTX 1000 mg(第 1 天和第 15 天),倘若异国获得 CR,在第 6 个月时给予第二疗程 RXT vs 环孢霉素(首首剂量 3.5 mg/kg/d,靶现在的血药浓度 125 ~ 175 ng/mL)两栽治疗方案的成果。12 个月时,RTX 组 65 名患者中有 39 名(60%)患者获得 CR 或 PR,环孢霉素组 65 名患者中有 34 名(52%)患者获得 CR 或 PR。24 个月时,RTX 组 39 名患者(60%)获得 CR 或 PR,环孢霉素组 13 名患者(20%)获得 CR 或 PR。

主要不良事件的发生率在 RTX 组和环孢霉素组别离是 17% 和 31%。血清肌酐程度增补和胃肠道事件在环孢霉素组更常见,而瘙痒和输注相关的响答在 RTX 组更常见。环孢霉素组有 1 名患者发生 ESRD。无癌症或物化亡事件发生。钻研纳入的是 eGFR>40 ml/min/1.73m2 的患者,所以幼批受试者有中度慢性肾脏病(CKD),CKD 会增补环孢霉素的肾毒性。12 个月时,RTX 组和环孢霉素组的缓解率异国不同。

尽管有证据外明停药后蛋白尿常复发,但是按照试验设计,环孢霉素照样在 2 个月后停药。如预期所料,12 个月后蛋白尿有反复复发,这就注释了 24 个月时不悦目察到的缓解率不同。倘若 eGFR 降矮的患者不被纳入试验,倘若治疗有响答的受试者能够不息行使幼剂量环孢霉素和强的松,这项钻研的终局将会更具有钦佩力。

The evolution of the therapeutic approach to membranous nephropathy. Nephrol Dial Transplant (2020) 1–6

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编辑 | 徐德宇

posted @ 20-07-06 09:29 admin  阅读:

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